ANSET Protection Animale · COVERSEAS 🎁 1 mois de cotisation remboursé

Demande de remboursement

Vous avez assuré votre animal dans le cadre de notre offre. Complétez ce formulaire pour recevoir le remboursement d'un mois de cotisation par virement.

1. Vous remplissezVos informations, votre RIB et un justificatif.

2. Nous vérifionsVotre contrat doit être actif et à jour.

3. Vous êtes rembourséUn mois de cotisation versé par virement.

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1 Vous

Le souscripteur du contrat.

Civilité

Nom *Champ requis.

Prénom *Champ requis.

E-mail *E-mail invalide.

Téléphone *Champ requis.

Adresse *Champ requis.

Code postal *Champ requis.

Commune *Champ requis.

2 Votre contrat et votre animal

Ces informations figurent sur vos conditions particulières.

N° de contrat *Champ requis.

Date de souscription *Champ requis.

Formule *Champ requis.

Option *Champ requis.

Nom de l'animal *Champ requis.

Espèce *Champ requis.

N° de puce ou de tatouageFacultatif — facilite l'identification de votre dossier.

3 Où avez-vous souscrit

Le point de vente qui vous a présenté l'offre.

Où avez-vous souscrit ? *Champ requis.

4 Justificatifs

Pour vérifier votre éligibilité.

Justificatif de souscription / échéancier *Document requis.PDF ou photo. Vos conditions particulières ou votre échéancier.

Je certifie que mon contrat est actif et à jour de mes cotisations à la date de cette demande.

5 Versement du remboursement

Le compte sur lequel verser le remboursement (au nom du souscripteur).

Titulaire du compte *Champ requis.

IBAN *IBAN invalide.

BIC

RIB (pièce jointe) *Document requis.

6 Vos données

Les informations recueillies sont traitées par COVERSEAS dans le seul but de gérer votre demande de remboursement et de procéder au versement. Base légale : exécution de l'offre et votre consentement. Vos coordonnées bancaires et justificatifs sont conservés le temps nécessaire au traitement, puis archivés selon les délais légaux applicables. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement et d'opposition auprès de notre Délégué à la protection des données.

J'accepte que mes données soient traitées pour la gestion de cette demande. *

7 Déclaration

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations fournies. Je reconnais que l'offre est valable une seule fois par contrat et que toute déclaration inexacte entraîne le rejet de ma demande. *

En envoyant ce formulaire, vous acceptez le règlement de l'offre. ANSET Protection Animale — assureur : Groupama Protection Juridique.

Demande envoyée

Merci. Votre demande a bien été transmise à nos équipes. Après vérification de votre éligibilité, nous reviendrons vers vous par e-mail et le remboursement sera versé sur le compte indiqué.